Katriinan sairaala, omavalvontasuunnitelma, osasto 5

Palveluntuottaja: Vantaan ja Keravan hyvinvointialue
Y-tunnus: 3221356–1
Käyntiosoite: Neilikkatie 17 VANTAA
Postiosoite: PL 1000 01301 VANTAA
Puhelin: vaihde 09-419191 (ma-pe klo 8–17)
Palveluyksikön nimi: Osasto 5
Palveluyksikköön kuuluvat palvelupisteet/etäpalvelut ja yhteystiedot: 
Katriinan sairaala
Katriinankuja 4
01760 Vantaa, puhelin 043 826 9586

Vastuuhenkilön/-henkilöiden nimi/nimet, tehtävät ja yhteystiedot:
Hetti Kirves, Ylilääkäri, hetti.kirves@vakehyva.fi, puhelin + 358 40 545 0232
Kati Äyri, Lähijohtaja, kati.ayri@vakehyva.fi, puhelin +358 503 122 127

Terapiapalveluiden omavalvontasuunnitelma:
https://vakehyva.fi/fi/node/2216

Palveluyksikön toiminta-ajatus (palvelut, asiakas- ja potilasryhmä sekä määrä): 

Sairaalapalvelujen palvelualue tuottaa hyvinvointialueen asukkaille perusterveydenhuollon sairaanhoito- ja kuntoutuspalveluja vuodeosastoilla, poliklinikoilla ja kotiin vietynä palveluna. Palvelualueeseen kuuluvat kaksi akuuttigeriatrista osastoa Peijaksen sairaalassa, seitsemän hoito- ja kuntoutusosastoa sekä yksi yhteistyöosasto HUS:n kanssa Katriinan sairaalassa ja yksi akuuttigeriatrinen osasto sekä Keravan terveyskeskuksessa. Lisäksi palvelualueeseen kuuluvat geriatriset poliklinikkapalvelut Katriinassa ja Keravan terveyskeskuksessa sekä koko alueen kattavat kotisairaalapalvelut ja LiiSa -liikkuva sairaalapalvelu.  

Osasto 5 sijaitsee Katriinan sairaalassa ja on osa Palliatiivista keskusta. Osasto 5 tuottaa hyvinvointialueen asukkaille perusterveydenhuollon sairaanhoitopalvelua. Osastolla hoidetaan parantumattomasti sairaita potilaita. Osastolla 5 on 16 potilaspaikkaa ja 1 paikka kotisairaalan potilaalle. Osasto 5 on erityistason palliatiivinen osasto, jossa hoidetaan palliatiivisia- ja saattohoito potilaita. Vuonna 2024 potilaiden hoitojaksot ovat olleet 8-17 päivän kestoisia. Potilaiden hoito painottuu hyvään oirehoitoon ja potilaan toiveisiin. Hoito suunnitellaan moniammatillisesti potilaan kanssa ja hänen halutessaan mahdollisuuksien mukaan yhdessä läheisten kanssa. 

Arvot ja toimintaperiaatteet  

Vantaan ja Keravan hyvinvointialueen arvoja ovat  

1. Oikeudenmukaisuus  

• Kohtaamme asiakkaat arvostavasti ja yksilöllisesti  
• Selkeillä toimintamalleilla varmistamme yhdenvertaisen kohtelun  
• Johdamme tasapuolisesti ja ammattitaitoisesti  

• Toimimme yhdenvertaisesti, asiakaslähtöisesti ja läpinäkyvästi  

   

2. Vastuullisuus  

• Kehitämme osaamistamme jatkuvasti, ja toimimme tutkitun tiedon pohjalta  
• Teemme parhaamme asiakkaan hyvinvoinnin eteen  
• Kannamme vastuun työstämme ja arvostamme toisiamme  
• Toimimme kustannustehokkaasti  

• Toimimme ekologisesti, sosiaalisesti ja taloudellisesti kestävällä tavalla  

   

3. Rohkeus  

• Arvioimme toimintaamme aktiivisesti, ja haemme ratkaisuja haasteisiin  
• Kannustamme henkilöstöä innovatiivisuuteen  
• Uudistamme toimintaa asukkaiden, järjestöjen ja yritysten kanssa rohkeasti ja ennakoiden  
• Teemme ennakkoluulottomasti muutoksista mahdollisuuksia  

Tuottaako palveluyksikkö palveluja ostopalveluna toiselle palveluntuottajalle tai -järjestäjälle lain tai sopimuksen perusteella? 

Osastolla voi olla satunnaisesti maksusitoumuksella toisen hyvinvointialueen asiakkaita.

Alihankintana/ostopalveluna ostetut palvelut ja niiden tuottajat: 

Alihankintana/ostopalveluna tuotettujen palvelujen sisältö-, laatu- sekä asiakas- ja potilasturvallisuusvaatimusten varmistaminen:

Ostetusta palvelukokonaisuudesta vastaava palveluntuottaja vastaa alihankintana tuotettujen palvelujen laadusta. Ostopalvelujen laatu ja asiakas-/potilasturvallisuus varmistetaan seuraamalla ja arvioimalla säännöllisesti palvelutuotantoa suhteessa ostettuun palveluun ja siitä laadittuun sopimukseen ja palvelukuvaukseen. Laadun poikkeamista ilmoitetaan palveluntuottajalle viipymättä ja sovitaan poikkeamien korjaamisesta. Alihankinnan palveluntuottajilta vaaditaan omavalvontasuunnitelmat kuin omalta palvelutuotannolta ja ne huomioidaan palvelusopimuksia laadittaessa.  

Omavalvontasuunnitelman laatimisesta, toteutumisesta, seurannasta, päivittämisestä ja julkaisemisesta vastaava henkilö/henkilöt: 

Hetti Kirves, Ylilääkäri, hetti.kirves@vakehyva.fi, puhelin + 358 40 545 0232

Kati Äyri, Lähijohtaja, kati.ayri@vakehyva.fi, puhelin +358 503 122 127

Omavalvontasuunnitelman päivittäminen, seuranta ja toteutuminen:

Omavalvontasuunnitelma päivitetään vuosittain marraskuussa tai aina, kun toiminnassa tapahtuu palvelun laatuun ja asiakas- ja potilasturvallisuuteen liittyviä muutoksia. 

Omavalvontasuunnitelman julkisuus:

Sairaalapalvelujen omavalvontasuunnitelma on nähtävillä hyvinvointialueen internetsivuilla ja paperisena versiona Katriinan sairaalassa hallinnon tiloissa. 

Osasto 5 omavalvontasuunnitelma on nähtävillä hyvinvointialueen internetsivuilla ja   henkilöstölle nähtävillä sähköisenä yksikön Teamsissa ja  paperisena osasto 5 aulassa, palautelaatikon vieressä olevassa lokerikossa.  

Palveluille asetetut laatuvaatimukset ja -suositukset:

Käypä hoito -suositukset, kaypahoito.fi  

Asiakas- ja potilasturvallisuusstrategia ja toimeenpanosuunnitelma 2022 - 2026 , Uusi asiakas- ja potilasturvallisuusstrategia: Suomesta asiakas- ja potilasturvallisuuden mallimaa 2026 - Sosiaali- ja terveysministeriö

Sosiaali- ja terveyspalvelujen suosituksia ja ohjeita (STM), Suosituksia ja ohjeita - Sosiaali- ja terveysministeriö

Hygieniaohjeet löytyvät hyvinvointialueen Intranetin työohjepankista.

Siivousohjeet  löytyvät hyvinvointialueen Intranetin työohjepankista.  

Laadunhallinnan toteuttaminen ja laadunhallinnan työkalut ja mittarit:
Sairaalapalveluihin hoitoon pääsyä ohjataan lakisääteisten määräaikojen osalta ainoastaan polikliinisissa palveluissa eli määräajat koskevat geriatrista ja palliatiivista poliklinikkaa, jotka tuottavat muuta kuin 14 vuorokauden enimmäisajan piiriin tarkoitettua perusterveydenhuollon kiireetöntä hoitoa. 
Ensimmäinen hoito- tai kuntoutustapahtuma on järjestettävä potilaan terveydentila ja toimintakyky, palveluiden tarve ja hänen sairautensa tai vammansa ennakoitavissa oleva kehitys huomioon ottaen kohtuullisessa ajassa, kuitenkin kolmen kuukauden kuluessa hoidon tarpeen arviosta eli siitä, kun lähete poliklinikalle saapui taikka poliklinikalla aikaisemmin tehdyn hoito- tai kuntoutussuunnitelman mukaisesti.  
Hoitoon pääsyä seurataan sairaalan johtoryhmän kokouksissa kuukausittain osana toiminnan ja talouden raportoinnin kokonaisuutta.

Palveluyksikön johtamisjärjestelmä ja vastuut:
VAKE Palliatiivisen keskuksen ylilääkärinä toimii Hetti Kirves.
Osastolla 5 hoitotyön esihenkilönä toimii lähijohtaja Kati Äyri. Hänen alaisuudessaan ovat osastolla työskentelevät lähihoitajat ja sairaanhoitajat. Hoitotyön lähijohtaja vastaa yksikön toiminnasta, henkilöstöhallinnosta ja resurssoinnista sekä hän on päävastuussa hoitotyön kehittämisestä. Lähijohtaja vastaa ja seuraa taloutta ja toimintaa tilastojen näkökulmasta. Lähijohtajan sijaisena toimii aina toinen ennalta nimetty lähijohtaja.
Apulaisosastonhoitajan vastuulla on osaston opiskelijayhteistyö. Apulaisosastonhoitaja osallistuu yhdessä lähijohtajan kanssa yksikön päivittäisjohtamiseen, resurssoinnin järjestelyihin, yksikön kehittämiseen ja osaamisen varmistamiseen.  Apulaisosastonhoitaja vastaa uusien työntekijöiden perehdyttämisestä. 

Osaston lääkärit ovat johtavan ylilääkärin alaisuudessa. Osastolla työskentelee osastonsihteeri, jonka esihenkilö on tukipalveluiden lähijohtaja.
Fysioterapeutti antaa resurssiaan myös osastolle 7 ja hän on terapiayksikön esihenkilön alaisena.
Laitoshuollon työntekijät (SOL) ovat laitoshuollon esihenkilön alaisuudessa.
Osaltaan toimintaa ohjaavat VAKE.n yhteiset ohjeistukset ja toimintamallit. 

5.1 Riskienhallinnan vastuut, ohjeet sekä suunnitelmat

Palveluyksikön toimintojen riskienhallinnasta vastaava ja käytännön organisointi:

Palveluyksikön toimintojen riskienhallinnasta vastaava ja käytännön organisointi:
Esihenkilöllä on päävastuu toimintayksikön riskien hallinnasta.

Osastolla on määritelty riskien hallintaan vastuuhenkilöitä: 

• Lääkehoidon vastaava: Jenni Merinen, Nea Hämäläinen
• Turvallisuusvastaava: Kiia Saarinen, Merja Lumme, Henriikka Eriksson
• Hygieniavastaava: Katriina Hakkarainen, Tea Mallusjoki
• Lääkintälaitevastaava: Sudha Ghimire Danai
• Jatkuvuustyöasemat:  Kati Äyri, os.sihteeri 
• Apottivastaava: Sari Rinta, Henna Serguskin, Jenna Niiranen
• Elvytysvastaavat: Tiina Turunen, Sari Lampela
• Opiskelijavastaava: Kiia Saarinen, Sari Lampela
   

Palveluyksikön valmius- ja jatkuvuudenhallinnasta ja valmius- ja jatkuvuussuunnitelmasta vastaava henkilö:

Kati Äyri, Lähijohtaja, kati.ayri@vakehyva.fi, puhelin +358 503 122 127

Hetti Kirves, Ylilääkäri, hetti.kirves@vakehyva.fi, puhelin + 358 40 545 0232
 

Henkilöstön riskienhallinnan osaamisen varmistaminen:
Osaston henkilöstö perehdytetään potilastyöhön, potilastietojen käsittelyyn, tietosuojaan, turvallisuuteen sekä omavalvonnan toteuttamiseen. Sama koskee myös yksikössä työskenteleviä opiskelijoita ja paluun jälkeen pitkään tehtävistä poissaolleita.  

Perehtymiseen on materiaalia intranetissä mm. meillä töissä- ja työn tueksi -sivustoilla. 
LOKI-koulutustenhallintajärjestelmän kautta ilmoittaudutaan Noheva-verkko-oppimisympäristössä toteutettuun perehdytysohjelmaan. Näiden lisäksi materiaalia on myös sairaalapalvelujen Teams-kanavilla. Osastonhoitaja ja apulaisosastonhoitaja sopivat uuden työntekijän kanssa tavoitteet perehtymiselle ja seuraavat perehtymisen edistymistä. 
   
Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilölaissa säädetään työntekijöiden velvollisuudesta ylläpitää ammatillista osaamistaan ja työnantajien velvollisuudesta mahdollistaa työntekijöiden täydennyskouluttautuminen. Henkilökunnan ammattitaidon ja työhyvinvoinnin ylläpitäminen on sekä työntekijöiden että lähijohtajien yhteinen tehtävä. 

Osastolla kartoitetaan työntekijöiden osaamistarpeet ja käydään kehityskeskustelut vuosittain. Apuna tässä on myJopi-sovellus. Strategian, osaamistarpeiden, kehityskeskusteluiden, työhyvinvointitutkimusten, asiakaspalautteiden ja HaiPro-järjestelmän kautta saatujen ilmoitusten perusteella laaditaan vuosittain täydennyskoulutussuunnitelma, mikä koostuu sairaalapalvelujen sisäisistä koulutuksista, VAKE-tasoisista koulutuksista ja ulkopuolisilta palveluntarjoajilta ostettavista koulutuksista. Koulutustallenteet ja materiaalit viedään sairaalapalvelujen intraan kaikkien saataville. Tavoitteena on työtehtävistä riippuen mahdollistaa 3-10 päivää täydennyskoulutusta jokaiselle työntekijälle. 

Loki koulutustenhallintajärjestelmää käytetään myös täydennyskoulutusvelvoitteen toteutumisen seurantaan. Osastonhoitaja pääsee seuraamaan työntekijöiden koulutuspäivien lukumäärää ja laatua järjestelmän raportointiosion kautta. Tarvittaessa työntekijät voidaan määrätä koulutuksiin, jos täydennyskoulutusvelvoite ei toteudu.

Luettelo Vantaan ja Keravan hyvinvointialuetasoisista riskienhallinnan/omavalvonnan toimeenpanon ohjeista:
•    Sosiaali- ja terveyspalvelujen omavalvontaohjelma
•    Keski-Uudenmaan pelastuslaitoksen omavalvontaohjelma
•    Asiakas- ja potilasturvallisuussuunnitelma
•    Lääkehoitosuunnitelma
•    Laitevastaavan käsikirja
•    Tartuntatautien ja infektioiden torjunnan ohjeet
•    Vakavien vaaratapahtumien tutkinnan ohjeet
•    Turvallisuuden ja varautumisen ohjeet
•    Valmiussuunnitelma
•    Tietoturvasuunnitelma
•    Tietosuoja- ja tietoturvaohjeistukset
•    Työturvallisuuden ja työsuojelun ohjeet
•    Meillä töissä – käsikirja 
•    Osallisuusohjelma ja suunnitelmat
•    Alueellinen hyvinvointikertomus ja suunnitelma
•    Kaksikielisyysohjelma

Luettelo yksikkökohtaisista riskienhallinnan/omavalvonnan toimeenpanon ohjeista:

• Riskien arviointi (työolojen arviointi, asiakasturvallisuus, ympäristö), päivitysaika 11/24
• Palo- ja pelastussuunnitelma (sis. poistumisturvallisuusselvitys), päivitysaika: 11/23 
• Valmius- ja varautumissuunnitelma, päivitysaika:12/23
• Perehdytyssuunnitelma, päivitysaika: Käytössä Vake perehdytys suunnitelma

• Lääkehoitosuunnitelma, päivitysaika: 8/24

  5.2 Riskienhallinnan keinot, epäkohtien käsittely ja raportointi

Riskienhallinnan järjestelmät ja kirjaaminen:

Riskien tunnistamiseen on käytössä WPro-ohjelmisto, jolla työyksiköt tunnistavat ja arvioivat: 

• Psykososiaaliset kuormitustekijät 
• Tapaturman vaarat 
• Ergonomian / tuki- ja liikuntaelinten kuormitustekijät 
• Fysikaaliset vaaratekijät 
• Kemialliset altisteet 
• Biologiset altisteet 

Riskienarviointi päivitetty: Yksikkökohtaiset arvioinnit päivitetty 11/2024.  

Potilas- / asiakasturvallisuutta vaarantavien tapahtumien ilmoittamiseen ja raportointiin on käytössä HaiPro-ohjelmisto. SPro on vastaavasti tarkoitettu sosiaalihuoltolain mukaisiin epäkohta- ja epäkohdan uhka ilmoituksiin ja niiden raportointiin. Työturvallisuutta varantavat tapahtumat ilmoitetaan ja raportoidaan WPro-ohjelmistossa. 

HaiPro-järjestelmään ilmoitetaan potilaan turvallisuutta vaarantavat tapahtumat, jotka aiheuttavat tai voivat aiheuttaa haittaa potilaalle. HaiPro-järjestelmään ilmoitetaan siis sekä läheltä piti -tapahtumia että haittatapahtumia. Ilmoitus tulee tehdä aina kun ilmoittaja kokee, että johonkin asiaan puuttumalla  voitaisiin toiminnasta saada turvallisempaa. Jos ilmoittaja on epävarma ilmoittamisesta, on varminta tehdä ilmoitus. 

SPro-järjestelmään tehdään ilmoitus, jos tehtävissään huomaa tai saa tietoonsa epäkohdan tai ilmeisen epäkohdan uhan asiakkaan sosiaalihuollon toteuttamisessa. Myös sairaalapalveluiden työntekijän tulee tehdä ilmoitus, jos hoidossa olevan potilaan kohdalla tulee epäily epäkohdasta tai puutteesta. 

Alla olevaan taulukkoon on lueteltu kaikki hyvinvointialueella poikkeamien ilmoittamiseen käytössä olevat kanavat. 

Vastuu riskienhallinnassa saadun tiedon hyödyntämisestä kehittämisessä on toiminnasta vastaavalla taholla, mutta työntekijöiden tulee ilmoittaa havaituista riskeistä johdolle.  

Omaiset ja potilaat voivat antaa palautetta havaitsemistaan epäkohdista Qpro palautejärjestelmän kautta sekä suullisesti hoitohenkilökunnalle joka kirjaa palautteen ja se kirjataan järjestelmään.  

Henkilökunta on perehdytyksessä jo ohjeistettu matalalla kynnyksellä tekemään Haipro-ilmoituksia havaitsemistaan epäkohdista ja huomioista.  

Epäkohtien ja vaara- ja haittatapahtumien sekä läheltä piti -tilanteiden käsitteleminen:

Vantaan ja Keravan hyvinvointialueella on tehty ohje haittatapahtumien, läheltä piti -tilanteiden ja vakavien vaaratapahtumien käsittelyyn. 

Osastolla 5 lähijohtaja ja/tai apulaisosastonhoitaja vastaavat haittatapahtumien ja läheltä piti -tilanteiden käsittelystä ja tarvittaessa niiden käsittelyn siirtämisestä eteenpäin. Ilmoitukset käsitellään seuraavana arkipäivänä moniammatillisessa aamutiimissä, ilmoituksen jättämisestä.  Haittatapahtumien ja läheltä piti -tilanteiden koosteraportit käydään läpi moniammatillisessa osastokokouksessa huhtikuussa, elokuussa ja joulukuussa.

Korjaavat toimenpiteet kirjataan lähijohtajan toimesta ohjelmistoon, jonka kautta ilmoitus on tehty (Haipro, SPro, WPro). Sovitut muutokset työskentelyssä, muistutus sovittujen toimintatapojen noudattamisesta tai muut korjaavat toimenpiteet tiedotetaan henkilökunnalle yksikkökokouksissa ja kirjataan kokousmuistioon. Muille yhteistyötahoille viestitään sähköpostitse.   

Vakavan vaaratapahtuman tutkinta: 

Vakava vaaratapatuma on yleensä kuolemaan, vakavaan vammautumiseen tai sairaalahoidon aloittamiseen/sen jatkamiseen johtanut seuraus, jonka taustalla ovat selkeät puutteet turvallisessa toiminnassa. Kun välittömät turvallisuus- ja tukitoimet on vaaratapahtuman sattuessa varmistettu, käynnistetään tapahtuman esiselvitys. Esiselvityksen pohjalta tehdään päätös varsinaisesta tutkinnasta ja sen tarkoitus on systemaattisesti selvittää, miksi tapahtuma sattui, mitä riskejä ja puutteita toiminnassa voidaan tunnistaa, sekä antaa konkreettisia suosituksia puutteiden ja toimintatapojen korjaamiseksi. Tutkinnan tarkoituksena ei ole etsiä tapahtuman syyllistä. Tutkinnan tavoitteena on parantaa turvallisuutta ja pyrkiä estämään vastaavia tapahtumia tulevaisuudessa. Hyvinvointialueen sisäisestä tutkinnasta vastaa vakavien vaaratapahtumien tutkintaryhmä.

Omavalvontasuunnitelmassa tulee olla kuvattuna millä tavoin tieto vakavista vaaratapahtumista välitetään organisaation sisällä: Kuolemat ja vakavat vammautumiset tai niihin liittyvät uhat (esim. tulipalot) ilmoitetaan viivytyksettä esihenkilölle tai muulle vastuuhenkilölle, jotka ilmoittavat asian eteenpäin toimialan johdolle, vakavien vaaratapahtumien tutkintaryhmälle sekä turvallisuusyksikölle yhteissähköpostiin turva@vakehyva.fi. Muut vakavat vaaratapahtumat ilmoitetaan eteenpäin viimeistään 48 tunnin kuluttua tai seuraavana arkipäivänä. Lisätietoa vakavista vaaratapahtumista löytyy myöhemmin julkaistavassa vakavien vaaratapahtumien oppaasta.

5.3 Palveluyksikön keskeiset riskit

Asiakas- ja potilasturvallisuuden kannalta palveluyksikön toiminnan keskeiset riskit (huomioi työturvallisuus- ja terveydensuojelulait):

Osasto sijaitsee katutasolla, josta avoin kulku päiväsaikaan , sairaalan B-osaan. 

Selän asento ja toistuva nostelu aiheuttaa kuormitusta tuki- ja liikuntaelimistölle.

Ihmissuhdekuormitus: Omaisien ja työntekijöiden väliset suhteet aiheuttavat toisinaan kuormitusta.

Osastolla hoidetaan elämän loppuvaiheessa olevia potilaita, joka aiheuttaa eettistä kuormitusta.

Tartuntavaara esim. bakteerit ja virukset.

Vuorotyö lisää kroonisten sairauksien, kuten sydän ja verisuonisairauksien, aikuisiän diabeteksen ja mahdollisesti myös joidenkin syöpien, kuten rintasyövän riskiä. Vuorotyö voi lisätä myös sairauspoissaolojen ja työtapaturmien riskiä.

Käytännön toimet asiakas- ja potilasturvallisuuteen kohdistuvien riskien ennaltaehkäisyyn ja hallintaan:

Osasto 5 ulko-ovella kameravalvonta, vartijat huolehtivat ulko-oven lukituksesta vierailuajan päätyttyä ja avaavat lukituksen aamuvuoron alkaessa.

Jokainen kiinnittää huomiota ergonomisiin työskentelyasentoihin. Potilaat tarvitsevat paljon apua päivittäisissä toiminnoissaan, siksi osastolla on käytössä työparimalli ja liikkumisen apuvälineet, jotta potilaat saadaan turvallisesti ja asianmukaisesti hoidettua ja vähennetään hoitajien fyysistä kuormittumista. Osastolla on varmistettu, että työvälineet ja kalusteet ovat työhön sopivia ja ne tekevät työskentelystä sujuvaa.

Ihmissuhdekuormitusta ja eettistä kuormitusta käsitellään säännöllisissä työnohjauksissa, avoimella keskustelulla työyhteisössä. Varhainen puuttuminen epäasiallisen käyttäytymisen ohjeistuksen mukaisesti.

Asianmukainen suojautuminen tartuntavaaratilanteissa. Ohjeet ovat saatavilla osastolla sekä intrasivuilla. Huolehditaan asianmukaisista suojavarusteita sekä niiden riittävyydestä. 

Tarvittaessa konsultoidaan VAKE.n Hygieniahoitajaa.

Osastolla on käytössä yhteisöllinen, ergonominen työvuorosuunnittelu, joka mahdollistaa työn ja vapaa-ajan yhteensovittamisen sekä riittävän levon vuorojen välissä. Hyvät vaikutusmahdollisuudet työaikoihin lisäävät työtyytyväisyyttä sekä edistävät työn ja muun elämän yhteen sovittamista ja työhön osallistumista.

Omavalvonnan riskienhallinnan toteutumisen varmistus käytännössä ostopalvelu- ja alihankintatilanteissa:

Ostetusta palvelukokonaisuudesta vastaava palveluntuottaja vastaa alihankintana tuotettujen palvelujen laadusta. Ostopalvelujen laatu ja asiakas-/potilasturvallisuus varmistetaan seuraamalla ja arvioimalla säännöllisesti palvelutuotantoa suhteessa ostettuun palveluun ja siitä laadittuun sopimukseen ja palvelukuvaukseen. Laadun poikkeamista ilmoitetaan palveluntuottajalle viipymättä ja sovitaan poikkeamien korjaamisesta. Alihankinnan palveluntuottajilta vaaditaan omavalvontasuunnitelmat kuin omalta palvelutuotannolta ja ne huomioidaan palvelusopimuksia laadittaessa

5.4 Riskienhallinnan seuranta

Riskienhallinnan ja korjaavien toimenpiteiden seuranta, kirjaaminen ja tiedottaminen:

Yksikön lähijohtaja vastaa korjaavien toimenpiteiden etenemisestä, kirjaamisesta ja tiedottamisesta. 

Valvovien viranomaisten selvityspyyntöjen, ohjauksen ja päätösten käsittely ja huomioiminen palveluyksikön toiminnassa ja sen kehittämisessä: 

Selvityspyyntöjen, ohjauksen ja päätösten käsittely ja huomioiminen palveluyksikön toiminnassa ja sen kehittämisessä tapahtuu aina Sairaalapalvelujen johtoryhmän kautta.

5.5 Palveluntuottajan ja henkilökunnan ilmoitusvelvollisuus

Palveluntuottajan ja henkilöstön valvontalain 29 §:n mukainen ilmoitusvelvollisuus:

• Palveluntuottajalla ja henkilökunnalla on ilmoitusvelvollisuus, jos he huomaavat epäkohdan tai ilmeisen epäkohdan uhan asiakkaan tai potilaan sosiaali- tai terveydenhuollon toteuttamisessa tai muun lainvastaisuuden. 
• Ilmoitus tulee tehdä viipymättä ja salassapitosäännösten estämättä palveluyksikön vastuuhenkilölle tai muulle toiminnan valvonnasta vastaavalle henkilölle. 
• Ilmoituksen saatuaan palvelunjärjestäjän, palveluntuottajan ja vastuuhenkilön on ryhdyttävä toimenpiteisiin epäkohdan tai ilmeisen epäkohdan tai muun lainvastaisuuden korjaamiseksi.
• Mikäli epäkohtailmoitus tehdään valvonnasta vastaavalle henkilölle valvonta ja tuottajaohjausyksikköön, käsitellään ilmoitus intrassa kuvatun prosessin mukaisesti. 
• Ilmoituksen tehneeseen henkilöön ei saa kohdistaa kielteisiä vastatoimia. Kiellettyinä vastatoimina pidetään esimerkiksi työ- ja virkasuhteen ehtojen heikentämistä tai palvelussuhteen päättämistä ilmoituksen seurauksena.
• Mikäli epäkohta vaarantaa olennaisesti asiakas- ja potilasturvallisuutta tai puutteita ei kyetä hyvinvointialueella korjaamaan omavalvonnallisin toimin, tehdään ilmoitus myös aluehallintovirastolle tai Valviraan. 
• Palveluntuottajan on tiedotettava henkilöstölleen ilmoitusvelvollisuudesta ja sisällytettävä menettelyohjeet omavalvontasuunnitelmaan.

Henkilöstön tiedottaminen ilmoitusvelvollisuuksista ja -oikeuksista ja niiden käytöstä:

Lähijohtaja käy henkilöstön kanssa läpi palveluyksikön ohjeistuksen ilmoitusvelvollisuudesta ja epäkohtailmoituksen tekemisestä. Lisätietoa ammattihenkilön ilmoitusvelvollisuudesta- ja oikeuksita. Ammattihenkilön oikeudet ja velvollisuudet | Valvira

6.1.    Palveluyksikön henkilöstö ja rekrytointi

Henkilöstön määrä ja rakenne:
Osastolla on 12 sairaanhoitajan vakanssia ja 4 lähihoitajan vakanssia. Lisäksi eripituisissa sijaisuuksissa on määräaikaisia vuosilomasijaisia. 1 Lähijohtaja, sekä 1  apulaisosastonhoitaja. Osastolla työskentelee lisäksi osastonsihteeri, lääkäreitä ja terapeutteja (puhe-, toiminta- ja fysioterapeutteja) sekä laitoshuollon henkilökuntaa. Käytettävissä on tarvittaessa sosiaaliohjaaja, palveluohjaaja sekä sairaalapastori.
Oppilaitosyhteistyön myötä harjoittelujaksoilla on säännöllisesti lähihoitaja- ja sairaanhoitajaopiskelijoita.

Sijaisten käytön periaatteet: 
Yksikössä pyritään aina täyttämään kaikki olemassa olevat henkilöstöpuutteet kaikissa vuoroissa. Käytettävissämme on sairaalan varahenkilöstö, jota koordinoi resurssikeskus. Joka arkiaamu sairaalan päivittäisjohtamisen kokouksessa käydään läpi kunkin yksikön henkilöstöresurssit suhteessa potilasmäärään ja hoitoisuuteen. Tämän lisäksi meillä on käytössä Seure henkilöstövuokrausyritys, josta hankimme sijaisia akuutteihin puutteisiin. Tarvittaessa myös osaston oma henkilökunta voi tehdä näitä puutevuoroja.      
Arkisin sijaisjärjestelyistä vastaa yksikön lähijohtaja, tarvittaessa apunaan apulaisosastonhoitaja. Viikonloppuisin ja arkipyhinä puutokset ilmoitetaan yksikön vuorosta vastaavalle hoitajalle ja hän koordinoi sijaisjärjestelyä. Viikonloppuisin ja arkipyhinä on käytettävissä myös sairaalan varahenkilöstöä ja heitä voi sijoittaa mahdollisuuksien mukaan äkillisiin puutoksiin. Tästä sijoittelusta vastaa koko sairaalan osalta osasto 7:n vuorosta vastaava hoitaja. Tarvittaessa myös oma henkilöstö voi tehdä halutessaan näitä puutevuoroja.

Vuokratun työvoiman tai toiselta palveluntuottajalta alihankitun työvoiman käyttö ja määrä oman henkilöstön täydentämisessä:
Sairaalapalvelut voivat käyttää Seure henkilöstövuokrausyritystä sekä oman henkilökuntaa lisävuoroina resurssi puutoksien paikkaamiseen. Myös hoitotyön opiskelijoita voidaan käyttää puutoksien paikkaamiseen, kuitenkin niin että lähijohtaja tai hänen sijaisensa arvioi potilasturvallisuuden sekä osaamisen täyttyvän kyseisessä vuorossa. 
Lähijohtaja vastaa sijaisten järjestämisestä pitkäaikaisiin poissaoloihin. Henkilökuntaa rekrytoidaan sijaisuuksiin sisäisten sekä avoimien hakujen avulla.  

Lähijohtajat ovat vastuussa oman työnsä organisoinnista niin, että tarvittaviin osa-alueisiin järjestyy riittävästi aikaa. Tarvittaessa oman lähijohtajan kanssa keskustellaan ja sovitaan työn tekemisestä, jos työn tekemiselle ei löydy riittävästi aikaa. Lähijohtajien lisäksi sairaalapalveluissa on apulaisylilääkäreitä, apulaisosastonhoitajia, opetushoitaja sekä nimettyjä vastuuhenkilöitä huolehtimassa omista vastuualueistaan mahdollisimman itsenäisesti. Vastuualueita pyritään jakamaan henkilökunnalle tasaisesti, omien mielenkiinnonkohteiden sekä vahvuuksien mukaan.  

Rekrytointi:
Sairaalapalveluihin rekrytoitaessa noudatetaan henkilöstöpalvelujen ohjeita, jotka löytyvät intranetistä.  
Osastolle pyritään rekrytoimaan Palliatiivisen erikoistumiskoulutuksen omaavia sairaanhoitajia. Rekrytoitavien sairaanhoitajien ja lähihoitajien tulee olla soveltuvia palliatiivisten –ja saattohoitopotilaiden hoitamiseen.  

Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden ammattioikeuksien varmistaminen:
Palkkaava lähijohtaja tarkistaa sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden ammattioikeuksia koskevat rekisteritiedot sosiaalihuollon ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden keskusrekisteristä (Terhikki/Suosikki). Opiskelijoita palkatessa lähijohtaja tarkastaa aina työntekijän opintokortista suoritetut opintopisteet sekä opinto-oikeuden voimassaolon. Tämän lisäksi tarkistetaan, että sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöllä on hoitamiensa tehtävien edellyttämä riittävä suullinen ja kirjallinen kielitaito.  

6.2.    Henkilöstön osaaminen, perehdyttäminen ja täydennyskoulutus

Henkilöstön asianmukaisen koulutuksen, riittävän osaamisen ja ammattitaidon sekä kielitaidon varmistaminen:
Sairaalapalvelujen henkilöstö perehdytetään asiakastyöhön, asiakastietojen käsittelyyn ja tietosuojaan sekä omavalvonnan toteuttamiseen. Sama koskee myös yksikössä työskenteleviä opiskelijoita ja paluun jälkeen pitkään tehtävistä poissaolleita.

Perehtymiseen on materiaalia intranetissä muun muassa meillä töissä ja työn tueksi -sivustoilla. Näiden lisäksi materiaalia on myös sairaalapalvelujen sekä osaston Teams-kanavilla. Lähijohtaja sopii uuden työntekijän kanssa tavoitteet perehtymiselle ja seuraa perehtymisen edistymistä. Perehdytysaika sovitaan yksilöllisesti työntekijän kanssa.   
 Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilölaissa säädetään työntekijöiden velvollisuudesta ylläpitää ammatillista osaamistaan ja työnantajien velvollisuudesta mahdollistaa työntekijöiden täydennyskouluttautuminen. Henkilökunnan ammattitaidon ja työhyvinvoinnin ylläpitäminen on sekä työntekijöiden että lähijohtajien yhteinen tehtävä. Riittävän kielitaidon varmistaminen alkaa jo rekrytointi vaiheessa kirjallisella kielitestillä sekä sen vahvistamisesta huolehditaan kielikoulutukseen ohjaamisella.

Henkilöstön perehdytys:
Hoitotyön tekijöiden perehdytyksestä vastaa yksikön lähijohtaja. Terapia henkilön perehdytyksestä vastaa terapiahenkilöstön lähijohtaja sekä lääkäreiden perehdytyksestä vastaa ylilääkäri. Jokaiselle uudelle työntekijällä tehdään yksikössä henkilökohtainen perehdytyssuunnitelma, sen toteutumista valvotaan sekä tiedot sen toteutumisesta arkistoidaan tämän jälkeen lähijohtajan toimesta. Uudelle työntekijälle valitaan perehdyttäjät ja hänelle järjestetään perehdytysvuoroja. Perehdytyksen suunnittelusta vastaa yksikön lähijohtaja. Uudelle työntekijälle annetaan perehdytysmateriaalia esim. Lääkehoidosta, laitteista, tietokoneohjelmistoista jne. Lähijohtaja huolehtii säännöllisistä perehdytyskeskusteluista. Työntekijää kannustetaan myös kantamaan itse vastuu perehdytyksen saamisesta. Hänelle annetaan tukikaavake, jonka avulla hän voi seurata perehdytyksen saamistaan ja etenemistä.

Sairaalapalveluissa on tavoitteena, että jokainen työntekijä suorittaa lääkeluvat neljän kuukauden kuluessa työsuhteen alkamisesta. Tarvittaessa voimme myös käyttää opetushoitajaa perehdytyksen tukena. Osastolla on erilaista materiaalia, joihin uuden työntekijän tulee tutustua: turvallisuusohjeet, hygienia- ja eristyskäytänteet, rajoittamistoimenpiteet, lääkehoitosuunnitelma, omavalvontasuunnitelma sekä perehdytyskansio. Lähijohtaja vastuulla on järjestää aikaa työntekijälle myös tähän materiaaliin tutustumiseen. Jokainen uusi työntekijä tutustuu Vivago potilashälytysjärjestelmään ja henkilökunnan hätäpainikkeen käyttöön tullessaan ensimmäistä kertaa osastolle.  

Lähijohtaja keskustelee palkkauksen jälkeen 1-2 kk palveluksen kohdalla perehdytyksen etenemisestä. Vastaavanlainen keskustelu käydään myös 4 kk-5 kk kohdalla. Näin voidaan tarjota perehdytystä niihin sisältöihin mihin tarvetta ilmenee.  

Henkilöstön ammattitaidon ylläpitäminen ja täydennyskoulutus sekä niiden arviointi ja seuranta: 
Sairaalapalveluissa kartoitetaan työntekijöiden osaamistarpeet ja käydään kehityskeskustelut vuosittain tammi-helmikuussa sekä lisäksi vielä syksyllä arviointi keskustelu. Apuna tässä on myJopi-sovellus. Strategian, osaamistarpeiden, kehityskeskusteluiden, työhyvinvointitutkimusten, asiakaspalautteiden ja Haipro-järjestelmän kautta saatujen ilmoitusten perusteella laaditaan vuosittain täydennyskoulutussuunnitelma, mikä koostuu sairaalapalvelujen sisäisistä koulutuksista, VAKE-tasoisista koulutuksista ja ulkopuolisilta palveluntarjoajilta ostettavista koulutuksista. Koulutustallenteet ja materiaalit viedään sairaalapalvelujen intraan kaikkien saataville. Tavoitteena on työtehtävistä riippuen mahdollistaa 3 -10 päivää täydennyskoulutusta jokaiselle työntekijälle. Loki-koulutusjärjestelmän avulla toteutumista seurataan.  

Lisäksi lähijohtaja kartoittaa päivittäin henkilöstön osaamista ja järjestää aina tarvittaessa lisäkoulutuksia henkilöstön ammattitaidon ylläpitämiseksi. Terapiahenkilöstön ja lääkäreiden ammattitaidon ylläpitämisen vastuu on ylilääkärillä lääkäreiden osalta ja terapiahenkilöstön lähijohtajalla terapiahenkilöstön osalta. 

Yksikössämme järjestetään ja mahdollistetaan osallistuminen vuosittain erilaisiin Palliatiivisiin- ja saattohoito koulutuksiin.  Osastolla työskentelevät lääkärit pitävät profiilin mukaisia osaamisvartteja hoitajille. Hoitajat kouluttavat ja jakavat osaamista osastotunneilla. 
Osastolta osallistutaan alueellisiin HUS Palliatiivisen keskuksen järjestämiin koulutuksiin kuukausittain etäyhteyksin.
Lääkehoito-osaaminen varmistetaan viiden vuoden välein (sairaanhoitajat, lähihoitajat), verkko koulutuksella LOVE-lääkehoidon osaaminen, teoriaopinnoilla, tenttimisellä sekä käytännön näytöillä.       

Opiskelijoiden ohjaus, johto ja valvonta:
Osastolla 5 harjoittelee säännöllisesti sekä lähihoitajaopiskelijoita, että sairaanhoitajaopiskelijoita (sairaanhoitaja-, terveydenhoitaja, kätilö ja ensihoitaja opintolinjalla olevia). Opiskelijat valikoituvat amk:n osalta Jobiili järjestelmän ja lähihoitajaopiskelijoiden osalta Tiitus järjestelmän kautta. Opiskelijoita otetaan osastolle harjoittelemaan kaikissa opiskelun vaiheissa ja ohjaus suunnitellaan sekä opiskelijan opintolinjan, koulun asettamien yleisten tavoitteiden sekä opiskelijan omien tavoitteiden mukaisesti. Potilasturvallisuuden varmistamiseksi opiskelija työskentelee kiinteästi ohjaajansa kanssa ja opiskelijat toimivat aina ohjaajan valvonnassa potilastyössä (lääkkeenjako, lääkkeiden antaminen, hoitotoimet).
Opiskelija vastaavana toimivat aoh Kiia Saarinen (kaikki opiskelijat) ja lh Sari Lampela (lh opiskelijat).
Opiskelijoita määritellään aina kaksi omaa ohjaajaa harjoittelujaksolle. Amk opiskelijoiden ohjaajina toimivat ensisijaisesti osaston sairaanhoitajat ja lähihoitajaopiskelijoiden ohjaajia ovat ensisijaisesti osaston lähihoitajat. Kaikki osaston hoitajat osallistuvat opiskelijoiden ohjaamiseen. Opiskelijoiden perehdytyksestä ja ohjauksesta vastaavat osaston aoh ja opiskelijalle nimetyt ohjaajat yhdessä. Opiskelijoiden johto ja valvonta tapahtuu yhteistyössä opettajien, lähijohtajan, apulaisosastonhoitajan ja opiskelijalle nimettyjen ohjaajien toimesta. Opiskelijat on vakuutettu koulun toimesta.

Palveluyksikön henkilöstöltä kerättävä säännöllinen palaute, sen käsittely ja hyödyntäminen:
Yksikön työntekijöiltä kerätään säännöllisesti palautetta toiminnasta organisaation pulssi-kyselyn avulla. Kysely jaetaan kaikille sähköpostilla ja siitä informoidaan myös suullisesti yksikössä. Henkilöstöä kannustetaan vastaamaan Pulssi kyselyyn. Pulssi kyselyn tulokset käydään läpi osastokokouksessa. Tulosten perusteella arvioidaan miten voimme yhdessä vaikuttaa tuloksiin tai pitää yllä esimerkiksi tyytyväisyyttä omaa työtä kohtaan. Yksikössä pyritään avoimeen ilmapiiriin ja kannustetaan antamaan palautetta matalalla kynnyksellä.

Henkilöstön osaaminen ja työskentelyn asianmukaisuuden seuranta ja havaittuihin epäkohtiin puuttuminen: 
Osaston henkilöstön osaamista seurataan säännöllisesti sekä heitä kannustetaan omatoimisesti tuomaan esille osaamishaasteita. Yksikön lähijohtaja puuttuu epäkohtiin välittömästi ja järjestää tarvittaessa lisäkoulutusta henkilöstölle. Yksikön henkilöstö velvoitetaan osallistumaan täydennyskoulutuksiin vähintään 3 päivää vuodessa/henkilö. Lähijohtaja mahdollistaa työntekijöille koulutukset.

6.3.    Henkilöstön riittävyyden seuranta

Henkilöstömitoitus ja resurssointia koskevat vaatimukset:

Arkipäivisin aamuvuoroissa on kliinisessä hoitotyössä 4- 5 hoitajaa (sairaanhoitajia ja lähihoitajia) . Arki aamuisin paikalla on myös lähijohtaja sekä apulaisosastonhoitaja, joka antaa tukea kliiniseen hoitotyöhön. Arkisin iltavuoroissa on 4 hoitajaa. Viikonloppuisin ja pyhinä aamu- ja iltavuoroissa on 4 hoitajaa.
Poikkeustilanteissa lähijohtajan tai vuorovastaavan toimesta tehdään tilannekatsaus ja tarvittaessa resurssointia muutetaan potilasmäärää vastaavaksi. Erityisen vaativan potilaan kohdalla voidaan joutua osoittamaan hänen hoitoonsa lisäresurssia kuten esim. ALS potilaan kohdalla. Lisäresurssien järjestämiseen ryhdytään tehtäväaluepäällikön harkinnalla.
Yövuoroissa on 2 hoitajaa, joista vähintään toinen on iv. luvallinen sairaanhoitaja.
Osasto on erityistä palliatiivista saattohoitoa tuottava yksikkö ja sairaanhoitajaresurssi pyritään turvaamaan siten että jokaisessa vuorossa on 2-3 sairaanhoitajaa. Kaikissa vuoroissa tulee olla kuitenkin vähintään 1 iv. luvallinen sairaanhoitaja. Lisäksi kaikilla lähihoitajilla on lupa antaa huumaavia lääkkeitä potilaille, jotta lääkkeellinen oirehoito on riittävää. Kaikilla yksikön sairaanhoitajilla ja lähihoitajilla on voimassa olevat lääkehoitoluvat.  Tilapäisesti vuorossa voi työskennellä yksi lääkeluvaton hoitaja kerrallaan. Tällöin vuoron muuta hoitajat huolehtivat kyseisen hoitajan potilaiden lääkehoidon.

Henkilöstön riittävyyden varmistaminen:
Henkilöstön riittävyyden turvaamiseksi lähijohtaja ohjaa aina loma- ja työvuorosuunnittelua niin, että osaaminen ja henkilöstö riittää ympärivuoden kaikkiin vuoroihin tasaisesti. Sairaalapalveluissa arkiaamuisin henkilöstöresurssia ohjataan lähijohtajien kokouksessa, jossa tarvittaessa henkilöstöä siirretään resurssien tasaamiseksi. Viikonloppuisin yksikön vuorovastaava vastaa henkilöstöresurssien tasaamisesta. 
Henkilöstön riittävyys turvataan ensisijaisesti asianmukaisella työvuorosuunnittelulla. Työvuorosuunnittelusta vastaa viimekädessä lähijohtaja.
Työvuorot suunnitellaan yhteisöllisesti Sähköisessä työvuorosuunnittelussa. Työvuorosuunnitteluun on yhdessä sovitut pelisäännöt. Pelisäännöillä turvataan riittävä resurssi ja osaaminen kaikissa vuoroissa. Vuorovastaavana kaikissa vuoroissa on kokenut iv luvallinen sairaanhoitaja. Vuorovastaava merkitään työvuorosuunnitteluun. Näin varmistetaan, että jokaisessa vuorossa on riittävä sairaanhoitaja kokemus ja pätevyys.
Vuosilomasuunnittelu on yhteisöllistä. Kesäloma-aikana lomat suunnitellaan kiertävällä järjestelmällä. Kokeneet sairaanhoitajat ovat eri aikaan lomalla, jotta riittävä kokemus voidaan turvata koko kesän ajan. Kiertävällä lomasuunnittelulla saadaan myös luotua ennakoitavuutta, tasapuolisuutta sekä tyytyväisyyttä lomasuunnitteluun.

Toimintamallit niitä tilanteita varten, kun henkilöstöä ei ole riittävästi:
Jokaisena arkiaamuna sairaalapalveluissa on päivittäisen johtamisen palaveri, jossa arvioidaan jokaisen osaston potilasmäärä suhteessa hoitaja määrään. Sisäisillä siirroilla voidaan hallita osastojen henkilöstömäärää. Sairaalassa toimii varahenkilöjärjestelmä, jota koordinoi resurssikeskus. Varahenkilöstöä käytetään akuuttien henkilöstöpuutoksia hallintaan. Lisäksi sairaalapalvelut voivat käyttää Seure henkilöstövuokrausyritystä, omaa henkilökuntaa lisävuoroihin sekä hoitotyön opiskelijoita puutoksien paikkaamiseen. Resurssipalvelut voivat myös käyttää yksityistä henkilöstövuokrausfirmojen henkilökuntaa sijaishankintaan.   
Jos näillä toimenpiteillä henkilöstöä ei saada riittävästi yksikköön vuoroon, on yksikköön tehty ohjeet henkilöstölle kriittisistä toiminnoista, jotka minimissään tulee silloin toteuttaa.  Tällöin turvataan potilaille kuitenkin kaikki välttämätön hoito. Tällaisessa tilanteessa työtehtäviä joudutaan mahdollisesti priorisoimaan. Ensisijaisesti jokaiselle huolehditaan ruoka, lääkkeet, välttämättömät hoitotoimenpiteet sekä wc toiminnot. Esimerkiksi suihkussa avustamista joudutaan siirtämään seuraavaan työvuoroon/ päivään.

6.4.    Lääkehoito ja lääkinnälliset laitteet

Palveluyksikön lääkehoidon asianmukaisuudesta ja lääkehoitosuunnitelman laatimisesta, toteutumisesta ja seurannasta palveluyksikössä vastaava henkilö:
Hetti Kirves, Ylilääkäri, hetti.kirves@vakehyva.fi, puhelin + 358 40 545 0232
Kati Äyri, Lähijohtaja, kati.ayri@vakehyva.fi, puhelin +358 503 122 127

Lääkehoitosuunnitelma on laadittava sosiaali-ja terveysministeriön Turvallinen lääkehoito -oppaan (2021:6) mukaisesti. STM:n opas löytyy osoitteesta:  Turvallinen lääkehoito : Opas lääkehoitosuunnitelman laatimiseen - Valto
Vantaan ja Keravan hyvinvointialueen lääkehoitosuunnitelma ohjaa yhtenäisesti ja hallitusti toteutettavaan lääkehoitoon. Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen (341/2011) mukaan lääkehoidon turvallisuus on yksi potilasturvallisuuden keskeisimmistä tekijöistä. Lääkehoitosuunnitelma varmistaa, että eri ammattinimikkeillä työskentelevän henkilöstön toimintatavat sekä valmiuksien ja lisäkoulutustarpeiden arviointi ja ylläpitäminen ovat yhtäläiset. Suunnitelma toimii myös lääkehoidon perehdytyksen työvälineenä. Suunnitelmallisesti ja laadukkaasti toteutettava lääkehoito lisää potilasturvallisuutta ja tuottaa kustannussäästöjä. Vantaan ja Keravan hyvinvointialueen lääkehoitosuunnitelma liitteineen löytyy intranetistä.  
Lisäksi jokaisella yksiköllä on oma lääkehoitosuunnitelmansa, jossa kuvataan tarkemmin lääkehoidon toteuttamista, lääkkeiden kulutuksen seurantaa ja valvontaa. Yksikkökohtaisessa lääkehoitosuunnitelmassa kuvataan suunnitelman ylläpitoa, päivittämistä, toimeenpanoa sekä seurantaa. Suunnitelmassa kuvataan toimintakäytännöt lääkehoidon toteuttamisessa tapahtuneista poikkeamatilanteista sekä toimintakäytännöistä potilaalta palautuneiden ja käyttämättä jääneiden lääkkeiden käsittelystä.     

Lääkehoitosuunnitelman hyväksyjä ja allekirjoittaja: 
Sairaalapalvelujen lääkehoitosuunnitelmasta vastaa:
Johtava ylilääkäri Kaisa Rajala, kaisa.rajala@vakehyva.fi

Yksikkökohtaisen lääkehoitosuunnitelman hyväksyjä ja allekirjoittaja:

Ylilääkäri, Hetti Kirves, hetti.kirves@vakehyva.fi 

Lääkinnällisistä laitteista annetun lain (719/2021) mukaisten velvoitteiden noudattaminen:
Terveydenhuollon laitteella tarkoitetaan terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista annetun lain (629/2010) 5 §:n mukaan instrumenttia, laitteistoa, välinettä, ohjelmistoa, materiaalia tai muuta yksinään tai yhdistelmänä käytettävää laitetta tai tarviketta, jonka valmistaja on tarkoittanut muun muassa ihmisen sairauden diagnosointiin, ehkäisyyn, tarkkailuun, hoitoon tai lievitykseen. Toiminnanharjoittajan velvollisuuksista on säädetty terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista annetun lain 24–26 §:ssä sekä Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston antamissa määräyksissä 1-4/2010. Terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden aiheuttamista vaaratilanteista tehdään ilmoitus Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskukselle. Omavalvontasuunnitelmassa toimintayksikölle nimetään ammattimaisesti käytettävien laitteiden ja tarvikkeiden turvallisuudesta vastaava henkilö, joka huolehtii vaaratilanteita koskevien ilmoitusten ja muiden laitteisiin liittyvien määräysten noudattamisesta. 
Hyvinvointialueen kullakin toimialalla on omat koordinoivat lääkintälaitevastaavat, jonka lisäksi yksiköissä on omat lääkintälaitevastaavat. Laitevastaavien tehtävästä kuvataan tarkemmin Laitevastaavien käsikirjassa (löytyy Intrasta). Kaikkien laitevastaavien tulee suorittaa Duodecimin Oppiportin Laiteturvallisuus-verkkokoulutus. Lisäksi kaikilta sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöiltä, jotka työskentelevät lääkinnällisten laitteiden parissa, edellytetään suoritettavan Duodecimin Oppiportin Laitehallinnan perusteet-verkkokurssi 5 vuoden välein. Yksiköt määrittelevät tarkemmin muista, yksikköä koskevista lääkintälaitekoulutuksista. 
Sairaalapalveluissa käytetään lääkintä-, hoito- ja diagnostiikkalaitteita, ohjelmistoja, hoitotarvikkeita, instrumentteja ja suonensisäisesti annosteltavia nesteitä. Yksikkökohtaisissa omavalvontasuunnitelmissa on kuvattu siellä käytössä olevat laitteet ja tarvikkeet. Lääkintälaitteet on kirjattu kahteen eri rekisteriin johtuen siirtymävaiheesta hyvinvointialueelle. Vantaalta siirtyneiden yksiköiden lääkintälaitteet ovat Mequsoft-rekisterissä ja Keravalta siirtyneiden yksiköiden lääkintälaitteet Spotilla-rekisterissä. Apuvälineet ovat omassa Effector-rekisterissään. Diagnostiikkalaitteet on vuokrattu HUS-diagnostiikkakeskukselta, joka ylläpitää niiden rekisteriä. Ohjelmistot rekisteröity VAKEn tietohallinnon kokonaisarkkitehtuuriin. Hoitotarvikkeet tilataan HUS logistiikan ja VAKEn tilausportaaleiden kautta, joihin rekisteröityvät tilatut ja toimitetut tuotteet. Instrumenteissa käytetään pääasiassa kertakäyttötuotteita. Monikäyttöisten tuotteiden rekisteröinti ja huolto kuuluu HUS runkopalveluihin kuuluvalle välinehuollolle. Suonensisäiset nesteet rekisteröi ja toimittaa tilausten pohjalta HUS Apteekki. 
Laitteisiin ja tarvikkeisiin liittyvät vaaratilanteet ilmoitetaan kohdassa 5.1 riskien tunnistaminen ja ilmoittaminen kuvatun mukaisesti. Ilmoitusten tekeminen, samoin kuin muut laitteisiin ja tarvikkeisiin liittyvät ohjeet sekä velvollisuus niiden noudattamisesta, on osa perehdytystä.

Sairaalapalvelujen vastuuhenkilön nimi ja yhteystiedot: 
Palvelualuejohtaja Pia Rantamäki, pia.rantamaki@vakehyva.fi 

Kuvaus toimipaikassa olevista terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista:

Kipupumppu Cadd solis VIP 2120, sekä Kipupumppu CADD- Legacy PCA Pumppu, suihkutuoli, sähköinen kallistettava suihkutuoli, suihkulavetti, siirrettävä potilasnosturi, verenpainemittarit, saturaatio-, kuume- ja verensokerimittarit, henkilövaaka, istumavaaka, Ella ravintopumppu, suonensisäiseen nesteytykseen ja ravitsemukseen liittyviä tarvikkeita ja nesteitä. Lääkkeitä varten on lääkejääkaappi- sekä viileäkaappi.   
Osastolla on myös elvytyskärry ja defibrillaattori.  
Lisäksi osastojen yhteiskäytössä on P-CRP ja P-Hb mittarit. Yhteiskäyttövarastosta löytyy lisäksi EKG laite sekä virtsan residuaalimittari. 
Yksikön laitevastaava huolehtii määräaikaishuollot ja pitää yllä lääkelaiterekisteriä Medusa lääkelaiterekisterissä.   Vastuuhenkilöt koulutetaan uuden rekisterin käyttöön. Jokaisen työntekijän vastuulla on puuttua ja tehdä ilmoitus, mikäli havaitsee vaaratilanteita/ vikaa laitteissa ja tarvikkeista.  Viallinen laite tulee poistaa käytöstä välittömästi. Jos laitteessa havaitaan virhe, siitä ilmoitetaan Tekniseen huoltoon. Lääkejääkaappien lämpötilapoikkeamista tulee viesti vuorosta vastaavan puhelimeen. Lääkejääkappien lämpötilaa seurataan päivittäin.

Toimintayksikön nimetty laitevastaava: 
Sairaanhoitaja Sudha Ghimire Danai

6.5.    Toimitilat ja välineet

Toiminnassa käytettävät toimitilat, toimintaympäristö, ja välineet sekä niiden turvallisuus, turvallinen käyttö ja soveltuvuus tarkoitukseensa:
Osasto 5 toimii Sairaalapalveluiden vuokraamissa tiloissa Katriinan sairaalassa.  
Käynnissä on ollut useamman vuoden ajan ns. Peijas-kampus hanke, jonka tavoitteena on saada VAKEn alueen sairaalapalvelut keskitettyä Peijaksen sairaala-alueelle.  

Kaikki käytössä olevat tilat ovat kulunvalvonnan ja vartiointipalvelujen piirissä. Tarkemmin tilojen suojauksesta kerrotaan kiinteistökohtaisissa turvallisuus- ja pelastussuunnitelmissa. 
Potilashuoneita on 13, joista seitsemän ovat yhden hengen huoneita. Osastolla on henkilökunnan taukotila, henkilökunnan wc tiloja, varastotiloja, jätehuone, liinavaatevarasto, huuhteluhuone, kylpyhuone, siivouskeskus, potilaskeittiö, toimisto- ja kansliatiloja, lääkehuone sekä omaisten huone omaisten käyttöön.  Osaston yhteydessä on parveke, johon on esteetön kulku myös ulkoa päin.         
Avainhallinnasta hankittaviin avaimiin lähijohtaja määrittelee jokaiselle kulkualueet. Nämä on määritelty lääkelupien mukaan. Esimerkiksi opiskelijat eivät pääse lääkehuoneeseen.                 
Siivouksen hoitaa sopimuksen mukaisesti SOL ja tätä valvotaan mm aiemmin kuvatuilla laatukierroilla kerran kuussa. Yksikössä on jätehuone, johon henkilökunta/ SOL henkilökunta tuo jätteet ja potilaspyykin ja laittavat ne kuiluihin. Tartuntavaaralliset jätteet merkitään erivärisellä pyykkipussilla. Särmäjäte lajitellaan asianmukaisiin särmäjäteastioihin ja huolehditaan niiden oikea-aikaisesta tyhjentämisestä. Henkilökunta laittaa sovittuun paikkaan lääkejätteen. Tableteille ja nestemäiselle lääkejätteelle on omat lääkejäteastiat lääkehuoneessa. Biologinen jäte on huuhteluhuoneessa.              

Kappaleessa 6.4 on kerrottu lääkintälaitteiden lisäksi käytettävät välineet, joita koskee terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista annettu laki 629/2010.

Toimitiloille tehdyt tarkastukset sekä myönnetyt viranomaishyväksynnät ja luvat päivämäärineen:
Sairaalapalvelujen yksiköt toimivat kiinteistöissä, joihin tehdään vuosittain lakisääteinen palotarkastus. Palotarkastukseen osallistuvat pelastuslaitoksen lisäksi kiinteistön omistajan edustaja ja päätoimija.

Tarkastuksissa ja hyväksynnöissä toimitilojen omavalvonnan kannalta todetut keskeiset havainnot:
Palotarkastuksissa tehdään kiinteistökohtaisia havaintoja. Edellisissä tarkastuksissa ei ole tullut esille huomautettavaa, asioiden on todettu olevan kunnossa.

Toimitilojen ja välineiden käyttöön liittyvät riskit ja niiden hallintakeinot:
Yksikön käytössä olevat tilat on rakennettu sairaalakäyttöön, mutta ne eivät enää monin tavoin vastaa tämän päivän sairaalahoidon vaatimuksia. Osasto on remontoitu mahdollisimman toimivaksi. Haasteita aiheuttavat kahden hengen potilashuoneet sekä liian pienet saniteettitilat ja tukipalvelutilojen riittävyys. Osaston muoto ja jakautuminen palo-ovilla tuo haastetta päivittäiseen työskentelyyn.
Osastolla 5 on yhden- ja kahdenhengen huoneita. Potilaskierrot toteutetaan arkipäivisin moniammatillisesti potilashuoneissa joka toinen arkipäivä. Toinen kierto on ti ja pe ja toinen ma ja to. Keskiviikkoisin osastolla on moniammatilliset tavoitekokoukset, joissa käsitellään kotiutuvien tai siirtyvien potilaiden asioita. Lääkärit tapaavat potilaita ja omaisia/ läheisiä tarpeen mukaan. Hoitoneuvottelut järjestetään tarpeen mukaan erillisissä tiloissa, esim. sairaalan olohuoneessa tai osastolla sijaitsevassa omaisten huoneessa. 
Infektioiden torjunta toteutetaan Vantaan ja Keravan hyvinvointialueella toimii tartuntatauti- ja hygieniayksikön antamien ohjeiden mukaisesti. 
Pyrimme heti oireiden ilmaannuttua eristämään potilaan. 
Yksikössä pidetään siivous- ja hygieniapalveluiden laatukierto kuukausittain. Kierto tehdään yhteistyössä yksikön lähijohtajan ja palveluntuottajan eli SOL:n kanssa.  
Lisäksi tehdään yksikön sisäisiä hygieniakiertoja x 4 vuodessa. Näihin osallistuvat yksikön hygieniavastaava sekä lähijohtaja/ apulaisosastonhoitaja.

Toimitilojen ylläpitoa, huoltoa sekä epäkohtailmoituksia ja tiedonkulkua koskevat menettelyt:
Ohjeet toimitiloihin liittyvään ylläpitoon, huoltoon ja epäkohtailmoitukseen löytyvät VAKEn intrasta VAKKA-portaalin ohje toimitila-asioissa.
Ohjeet sisäilmaan liittyviin epäkohtiin löytyvät intrasta Vantaan ja Keravan hyvinvointialueen toimintamalli sisäilma-asioissa.
Palvelutoimintaan käytettävän kiinteistön pitkäjänteistä ylläpitoa koskevat toimintamallit, resurssit ja suunnitelmat:
Vantaan ja Keravan hyvinvointialueella kiinteistöjen pitkäjänteistä ylläpitoa koskevat toimintamallit, resurssit ja suunnitelmat koordinoi tilakeskus.
Välineiden huolto ja niiden käytön vaatiman koulutuksen järjestäminen:
Välineiden huolto on kuvattu kappaleessa 6.4. Välineiden käytön vaatimat ohjeet ja koulutus ovat osa perehdytystä ja täydennyskoulutusta, mikä on kuvattu kappaleessa 6.2.

6.6.    Tietojärjestelmät ja teknologian käyttö

Yksikössä käytössä olevat asiakastietojärjestelmät: 
Potilastyön kirjaamiseen käytetään Apotti asiakas- ja potilastietojärjestelmää. Jokainen hoitotyöntekijä vastaa potilaan hoitotyön kirjaamisesta Apottiin reaaliaikaisesti. Hoitohenkilökunnalla käytössä puhelimet, jossa Rover toiminto ja skannaus mahdollisuus, joka mahdollistaa reaaliaikaisen kirjaamisen. Päivittäinen kirjaaminen tapahtuu rakenteisesti. Osastolla kirjataan myös merkintöjen kautta, jotta saattohoitopotilaiden tilanteesta saadaan riittävästi kuvaavaa kirjausta.

Tietojärjestelmien käytön asianmukaisuus, henkilöstön kouluttaminen ja osaamisesta huolehtiminen:
Lähijohtaja huolehtii uuden työntekijän perehdyttämisestä tietoturva- ja tietosuojaohjeisiin sekä työntekijän omissa työtehtävissä tarvittavaan erityisosaamiseen. Lähijohtaja tilaa työntekijöille käyttöoikeudet työtehtävien perusteella. Jokaisella työntekijällä on henkilökohtaiset käyttäjätunnukset. Jokainen työntekijä tai työhön osallistuja on velvollinen tutustumaan hyvinvointialueen tietosuojaa ja tietoturvaa koskevaan ohjeistukseen, käymään koulutuksen ja allekirjoittamalla tietosuojasitoumuksen sitoutumaan kyseisten ohjeistusten sekä laissa säädetyn salassapitovelvollisuuden noudattamiseen. 
 
Koko henkilöstön on suoritettava joka vuosi kaikille pakollinen tietoturva- ja tietosuojakoulutus Navisec-verkkokoulutusjärjestelmässä. Uudet työntekijät suorittavat koulutuksen perehdytysjaksonsa aikana, viimeistään koeajan päättymiseen mennessä. Jokainen yksikön työntekijä suorittaa myös Apotti-potilastietojärjestelmän verkkokoulutuksen. Yksikön lähijohtaja valvoo kirjaamisen laatua ja tarvittaessa järjestää lisäkoulutusta.  
Tiedonkulku työvuorojen vaihteessa varmistetaan myös suullisella raportoinnilla.

Tietoturvasuunnitelman laatimis-/päivittämispäivämäärä sekä palveluyksikön vastuuhenkilö:
VAKElle on koko organisaatiota koskeva tietoturvasuunnitelma, julkaisu syksyllä 2024. Tietoturvasuunnitelma on ei-julkinen asiakirja. Yksiköillä ei ole nimettyjä vastuuhenkilöitä.

Rekisterinpitäjän oikeuksien ja vastuiden toteutuminen palveluyksikön toiminnassa, myös ostopalvelu- ja alihankintatilanteissa:
Terveydenhuollon palvelujen toimialan rekisterinpitäjä on toimialajohtaja Kati Liukko. Sairaalapalvelujen yksiköiden henkilöstö on henkilötietojen käsittelijä.

Tietojärjestelmien poikkeavuuksista ja tietoverkkoihin kohdistuvista tietoturvallisuuden häiriöstä ilmoittaminen:
Hyvinvointialueella on käytössä lakiin perustuva lokivalvonta ja tietojen käyttöä seurataan säännöllisesti. Lokivalvonnan tavoitteena on sekä asiakkaan, että henkilöstön oikeusturvan toteutuminen ja tietosuojalainsäädännön asettamien velvoitteiden täyttäminen. Dokumentointivelvollisuuden täyttämiseksi kaikista tietoturvapoikkeamista tulee tehdä ilmoitus siinä yksikössä, missä asia huomataan. Lähijohtaja vastaa ilmoitusten tekemisestä ja eteenpäin toimittamisesta. Tietoturvaloukkauksen ilmoitusprosessi ja ohjeet löytyvät intranetistä, tietoturva- ja tietosuoja osiosta. 

Omavalvonnalliset toimet poikkeama ja häiriötilanteiden aikana: 
Tietoturva seuraa ja raportoi tietoturvan toteutumista yksikössä, sekä koordinoi tietoturvapoikkeamien havainnointia ja näihin vastaamista. Yksikön henkilöstö on perehdytetty toimimaan poikkeama ja häiriötilanteen aikana.  

Teknologian soveltuvuuden, asianmukaisuuden ja turvallisuuden varmistaminen sekä henkilöstön käyttöopastus: 
Lähijohtaja huolehtii uuden työntekijän perehdyttämisestä tietoturva- ja tietosuojaohjeisiin sekä työntekijän omissa työtehtävissä tarvittavaan erityisosaamiseen. Jokaiselle työntekijälle ohjataan yksikössä käytössä olevan teknologialaitteiden oikea käyttö perehdytyksen aikana.

Palveluyksikön varautuminen teknologian vikatilanteisiin ja pitkiin huoltoviiveisiin:
Yksikössä on toimintavalmiudessa jatkuvuustyöasema. Sen tarkoituksena on kyseisessä tilanteessa takaa kriittisen tiedon saanti. Lähijohtaja huolehtii, että jokainen työntekijä saa perehdytyksen aikana ohjauksen vikatilanteissa toimimiseen. Yksikön vuorovastaava lähijohtajan valtuuttamana toimii vuorossa vastuuhenkilönä vikatilanteissa. Lähijohtaja huolehtii, että vuorovastaavat ovat koulutettu tähän ja heillä on ajantasainen kirjallisen ohjeistus asiaan. 
Jatkuvuustyöaseman toiminta testataan säännöllisesti.

Asiakkaan ja potilaan yksilöllisten tarpeiden ja itsemääräämisoikeuden toteutumisen varmistaminen teknologiaa hyödynnettäessä:
Potilastyön kirjaamiseen käytetään Apotti asiakas- ja potilastietojärjestelmää. Potilastietojärjestelmään tallennetaan hoidon kannalta oleellinen tieto, joita ovat hoidon tarve ja tavoite, hoidon toteutus, seuranta ja arviointi sekä diagnoosi ja lääkitys. Hoitosuunnitelmaa laadittaessa jokaiselle potilaalle annetaan tietoa hänen sairauksistaan ja niiden hoitovaihtoehdoista sekä niihin liittyvistä riskeistä. Potilaalta kysytään suostumus tietojen katseluun ja informoidaan Kanta-arkistoon menevistä tiedoista. Niistä kerrotaan suullisesti ja otetaan tarvittaviin suostumuksiin ja asiakirjoihin allekirjoitus. Tarvittaessa informoidaan läheiset.  

6.7.    Asiakas- ja potilastietojen käsittely ja tietosuoja

Palveluyksikön asiakastietojen käsittelystä ja siihen liittyvästä ohjeistuksesta vastaava johtaja:

Toimialajohtaja Kati Liukko, kati.liukko@vakehyva.fi, p. 0404891763

Hyvinvointialueen hallintojohtaja Timo Aronkytö, timo.aronkyto@vakehyva.fi

Palveluntuottajan tietosuojavastaavan nimi ja yhteystiedot:
Vantaan ja Keravan hyvinvointialueen tietosuojavastaava: Veera Välitalo tietosuojavastaava@vakehyva.fi 

Asiakas- ja potilastietojen kirjaamisen keskeiset käytännöt: 
Potilastyön kirjaamiseen käytetään Apotti asiakas- ja potilastietojärjestelmää. Hoidon ja kuntoutuksen dokumentointi on osa potilas- ja työturvallisuutta ja sillä edistetään laadukkaan, potilaslähtöisen hoidon toteutumista. Potilastietojärjestelmään tallennetaan hoidon kannalta oleellinen tieto, joita ovat hoidon tarve ja tavoite, hoidon toteutus, seuranta ja arviointi sekä diagnoosi ja lääkitys. Hoitosuunnitelmaa laadittaessa potilaalle annetaan tietoa hänen sairauksistaan ja niiden hoitovaihtoehdoista sekä niihin liittyvistä riskeistä. Hoitosuunnitelmassa sovitaan myös niistä asioista, joista potilas tai hänen läheisensä huolehtivat. Suunnitelmasta annetaan tarvittaessa kopio potilaalle. 
Potilaan tiedot kirjataan päivittäin joka vuorossa sähköisesti Apotti-tietojärjestelmään. Kirjaaminen pyritään toteuttamaan mahdollisimman reaaliaikaisesti. Päivittäisessä kirjaamisessa huomioidaan ja arvioidaan hoidon toteutumista hoitosuunnitelmaan nähden.

Tietosuojan, EU:n yleisen tietosuoja-asetuksen ja asiakas- ja potilastietojen käsittelyn asianmukainen huomioiminen ja käytännöt:
Potilastietoja saa katsoa ja käsitellä ainoastaan hoitoon tai palveluun liittyvissä tehtävissä. Potilastietojen katselu tai käyttö omiin tarkoituksiin tai uteliaisuuden tyydyttämiseksi on kiellettyä ja rikoslain mukaan rangaistavaa. Jo tieto terveydenhuollon tai sosiaalihuollon asiakkuudesta on salassa pidettävää tietoa. Sivullisia henkilöitä ovat kaikki, jotka eivät osallistu asiakkaan hoitoon tai palveluun liittyviin tehtäviin. Sivullisia ovat mm. puoliso ja muut läheiset, toiset asiakkaat ja hoitoon osallistumattomat sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöt. 
Lähijohtaja huolehtii uuden työntekijän perehdyttämisestä tietoturva- ja tietosuojaohjeisiin sekä työntekijän omissa työtehtävissä tarvittavaan erityisosaamiseen. Lähijohtaja tilaa työntekijöille käyttöoikeudet työtehtävien perusteella. Jokaisella työntekijällä on henkilökohtaiset käyttäjätunnukset. Jokainen työntekijä tai työhön osallistuja on velvollinen tutustumaan hyvinvointialueen tietosuojaa ja tietoturvaa koskevaan ohjeistukseen, käymään koulutuksen ja allekirjoittamalla tietosuojasitoumuksen sitoutumaan kyseisten ohjeistusten sekä laissa säädetyn salassapitovelvollisuuden noudattamiseen.  
Hyvinvointialueella on käytössä lakiin perustuva lokivalvonta ja tietojen käyttöä seurataan säännöllisesti. Lokivalvonnan tavoitteena on sekä asiakkaan, että henkilöstön oikeusturvan toteutuminen ja tietosuojalainsäädännön asettamien velvoitteiden täyttäminen. Dokumentointivelvollisuuden täyttämiseksi kaikista tietoturvapoikkeamista tulee tehdä ilmoitus siinä yksikössä, missä asia huomataan. Lähijohtaja vastaa ilmoitusten tekemisestä ja eteenpäin toimittamisesta. Tietoturvaloukkauksen ilmoitusprosessi ja ohjeet löytyvät intranetistä, tietoturva ja tietosuoja osiosta.  

Palvelun saatavuuden määräajat:
Sairaalapalveluihin hoitoon pääsyä ohjataan lakisääteisten määräaikojen osalta ainoastaan polikliinisissa palveluissa eli määräajat koskevat geriatrista ja palliatiivista poliklinikkaa, jotka tuottavat muuta kuin 14 vuorokauden enimmäisajan piiriin tarkoitettua perusterveydenhuollon kiireetöntä hoitoa. 
Ensimmäinen hoito- tai kuntoutustapahtuma on järjestettävä potilaan terveydentila ja toimintakyky, palveluiden tarve ja hänen sairautensa tai vammansa ennakoitavissa oleva kehitys huomioon ottaen kohtuullisessa ajassa, kuitenkin kolmen kuukauden kuluessa hoidon tarpeen arviosta eli siitä, kun lähete poliklinikalle saapui taikka poliklinikalla aikaisemmin tehdyn hoito- tai kuntoutussuunnitelman mukaisesti.  
Hoitoon pääsyä seurataan sairaalan johtoryhmän kokouksissa kuukausittain osana toiminnan ja talouden raportoinnin kokonaisuutta. 

Asiakkaiden ja potilaiden fyysisen, psyykkisen, kognitiivisen ja sosiaalisen toimintakyvyn edistäminen ja seuranta: 
Tulovaiheessa osastolla on ennakkotiedot saapuvasta potilaasta. Hoitaja ottaa vastaan potilaan, kun hän saapuu osastollemme. Vuorokauden sisällä tutustutaan potilaaseen ja oleellisen hoitohistoriaan ja potilaan hoidon tarpeisiin. Hoitaja haastattelee potilaan ja kontaktoi omaiset.
Potilaan hoito suunnitellaan asettamalla hoitojaksolle tavoitteet ja arvioidaan oirehoidon riittävyys. Hoitosuunnitelma tehdään moniammatillisessa yhteistyössä eri ammattiryhmien kanssa. Tärkeässä roolissa on myös potilaan ja omaisen näkemys ja toiveet hoitoon.
Päivittäinen hoito toteutetaan moniammatillisen tiimin toimesta. Aamuisin osastolla on aamutiimi, jossa käsitellään potilaiden hoitoon liittyvät akuutit asiat. Moniammatillinen tiimi arvioi potilaan hoitoa ja tavoitteita päivittäin. Lääkäri tapaa potilaan arkisin kiertojärjestyksen mukaan ja ottaa kantaa potilaan vointiin lääketieteellisestä näkökulmasta.

Palveluyksikön ruokahuollon järjestäminen: 
Ravitsemuspalvelut yksikössä tuottavat Attendo Majakka. Sol palvelut Oy jakaa ruuan teknisen huollon ja osaston henkilöstön kanssa potilaille. Yksikköön potilaiden ruuat tilataan Aromi tilausjärjestelmän kautta.  

Palveluyksikön siivouksen ja pyykkihuollon järjestäminen: 
Yksikön siivouspalveluista vastaa SOL palvelut Oy. Potilaiden pyykkihuollosta vastaa PURO ja sairaalan palvelutyöntekijät toimittavat puhtaat pyykit osastoille. Henkilökunnan suojavaatetuksesta vastaa Linström Oy. Henkilökunta hakee työvaatteensa älyvaatevarastosta. Jätteiden lajittelu tapahtuu yksiköissä, jossa on käytössä sekajätettä ja pyykkiä varten kuiluyhteys suoraan jätehuoneeseen.  

Hygieniakäytännöt ja infektioiden ennaltaehkäisy:
Vantaan ja Keravan hyvinvointialueella toimii tartuntatauti- ja hygieniayksikkö, jonka tehtävänä on tartuntatautien ja infektioiden ennaltaehkäisy ohjaamalla sekä valvomalla tartuntatautien ja infektioiden torjunnan toteutumista. Ohjeistukset tartuntataudeista, rokotuksista sekä infektioidentorjunnasta löytyvät Intranetistä. 
Vantaan ja Keravan hyvinvointialueen tartuntataudeista vastaava lääkäri: 
Kirsi Valtonen, kirsi.valtonen@vakehyva.fi 

Infektioiden ja tarttuvien sairauksien leviämistä ennaltaehkäistään perehdyttämällä henkilöstö voimassa oleviin ohjeisiin ja huolehtimalla siitä, että ostopalvelutuottajilla on käytössään samat ohjeet. Yleistä hygieniatasoa ja hygieniakäytäntöjä seurataan säännöllisillä ja erikseen sovittavilla laatukierroksilla.   

Asiakas- ja potilasvarojen ja arvotavaroiden säilyttämisen, käsittelyn ja seurannan käytännöt: 
Yksikköön saapuvan potilaan tavarat säilytetään potilashuoneessa siihen varatussa kaapissa. Kaappi on mahdollista lukita. Potilaan tavaroita ei luetteloida, ellei hän sitä halua. Potilaan tavarat kirjataan kuitenkin potilastietojärjestelmä Apottiin. Sairaala ei vastaa potilaan huoneeseen jätetystä omaisuudesta. Tämä ohjataan potilaalle ja omaiselle yksikköön tullessa.  

Asiakkaiden ja potilaiden terveyden- ja sairaanhoidon toteuttaminen:

Yhteistyön ja tiedonkulun toteuttaminen asiakkaan ja potilaan palvelukokonaisuuteen kuuluvien muiden sosiaali- ja terveydenhuollon palvelunjärjestäjien ja -tuottajien kanssa:
Yhteistyötä tehdään asiakkaan/potilaan asioissa sekä toiminnan sisällöstä ja työstä nousevista tilanteista eri toimijoiden kanssa sekä palvelualue- että yksikkötasoisesti. Tiedonkulku yhteistyökumppaneiden kanssa toteutetaan toimintaohjeilla, yhteisillä kokouksilla ja/tai koulutuksilla sekä suorilla kontakteilla.  

Yksikössä tehdään paljon tiivistä yhteistyötä asiakkaiden/potilaiden asioissa erikoissairaanhoidon yksiköiden, palveluohjaajien, kotihoidon, asumispalveluiden, kuntoutuspalveluiden, apuvälinelainaamon ja hoitotarvikejakelun kanssa. Palvelualuetasoisesti yhteistyötä tehdään pääasiassa työnjakoon, hoitoketjun sujuvuuteen, sopimuksiin ja niiden sisältöihin liittyen. Yhteydenpito toteutuu puhelimitse, tapaamisilla tai sähköisesti.  

Muita yhteistyötahoja: 
•    Eri ammattiryhmien opiskelijat ja oppilaitokset 
•    Seurakunnat 
•    Erilaiset yhdistykset 
•    Yksityinen parturi, jalkahoitaja  

8.1 Asiakkaan ja potilaan asema ja osallisuus

Asiakkaan ja potilaan palveluihin ja hoitoon pääsyn varmistaminen:

Sairaalapalveluihin pääsy edellyttää lähetettä. Kotisairaalan potilaille on osastolla tukipaikka johon pääsee ympärivuorokautisesti, hoitajan arvioimana. Hoitoon ottamisesta ja hoidon päättämisestä vastaa johtava ylilääkäri tai hänen ohjeensa mukaan laillistettu terveydenhuollon ammattihenkilö.

Omatyöntekijän nimeäminen:

Potilaan saapuessa osastolle, hänelle nimetään omahoitaja, joka perehtyy potilaan asioihin tarkemmin. Vuorokohtainen omahoitaja hoitaa potilasta ja vastaa vuossa potilaan hoidosta. 

Osaston lääkärit määrittelevät hoitovastuussa olevan lääkärin.

Asiakkaan ja potilaan tiedonsaantioikeuden ja osallisuuden varmistaminen:

Terveyden- ja sairaanhoitoa toteutettaessa on tarvittaessa laadittava tutkimusta, hoitoa ja lääkinnällistä kuntoutusta koskeva suunnitelma (laki 785/1992). Hoitosuunnitelmaa laadittaessa potilaalle annetaan tietoa hänen sairauksistaan ja niiden hoitovaihtoehdoista sekä niihin liittyvistä riskeistä. Hoitosuunnitelmassa sovitaan myös niistä asioista, joista potilas itse huolehtii hoidossaan. Suunnitelmaan kirjataan hoidon tarve ja tavoite, hoidon toteutus ja keinot, työnjako, seuranta ja arviointi sekä diagnoosi- ja lääkitystiedot. Hoitosuunnitelma laaditaan Apotti-potilastietojärjestelmään ja sen laatimiseen osallistuvat kaikki ammattiryhmät omalta osaltaan. Potilas ja hänen luvallaan myös läheiset osallistuvat suunnitelman laatimiseen, toteutukseen, seurantaan ja arviointiin. Hoitosuunnitelman toteutumista seurataan osastohoidossa päivittäin.   

Asiakkaan ja potilaan asiallisen kohtelun varmistaminen ja menettelytavat, jos epäasiallista kohtelua havaitaan:

Laki terveydenhuollon ammattihenkilöstöstä (559/1994) 15§ velvoittaa terveydenhuollon henkilöstöä huomioimaan säädökset potilaan oikeuksista. Potilaan oikeudet määritellään laissa potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992). Keskeistä laissa on, että hoitoon tarvitaan potilaan suostumus, potilaalle annetaan tiedot hänen terveydentilastaan ja hoidostaan, jonottamaan joutuvalle ilmoitetaan odottamisen syy ja sen arvioitu kesto, hoitoon tyytymätön voi tehdä muistutuksen ja että hoitolaitoksella on oltava potilasta avustava potilasasiamies.  

 Sairaalapalveluiden henkilökunta on ammatillisessa koulutuksessaan perehtynyt kyseisiin lakeihin ja ne käydään läpi myös perehdytyksessä. Epäasiallista kohtelua havaitessaan jokaisella on velvollisuus puuttua siihen ja tehdä siitä Haipro-ilmoitus. Lähijohtajat käsittelevät ilmoitukset ja puuttuvat epäkohtiin niitä havaitessaan.  

 Epäasiallisen kohtelun, haittatapahtuman tai vaaratilanteen yhteydessä potilasta ja tarvittaessa hänen läheistään informoidaan tapahtuneesta, asia käsitellään lähijohtajan/-johtajien johdolla ja asia kirjataan potilasasiakirjoihin. Lisäksi tehdään ilmoitus haittatapahtuma- ja vahinkoilmoitusjärjestelmä HaiProon.   

Asiakkaan ja potilaan informointi käytettävissä olevista oikeusturvakeinoista:

Potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (Potilaslaki 785/1992) 10 §:n mukaisesti terveyden- ja sairaanhoitoon ja siihen liittyvään kohteluun tyytymättömällä potilaalla on oikeus tehdä muistutus. Muistutusmenettely on ensisijainen keino selvittää hoitoonsa ja kohteluunsa tyytymättömän potilaan asiaa. Muistutukseen on annettavakirjallinen vastaus kohtuullisessa ajassa sen tekemisestä. Kohtuullisena aikana voidaan yleensä pitää 1–4 viikon vastausaikaa, jollei ole erityisiä perusteita pidempään käsittelyaikaan.  

Terveydenhuollon palveluista vastaava johtaja vastaa siitä, että muistutukset käsitellään huolellisesti ja asianmukaisesti. Muistutuksessa kuvattuasia on tutkittava puolueettomasti ja riittävän yksityiskohtaisesti, jotta potilas voi pitää asian selvittämistä luotettavana ja kokee tulleensa kuulluksi. Muistutuksessa annettavassa ratkaisussa on käytävä ilmi, mihin toimenpiteisiin muistutuksen takia on ryhdytty ja miten asia on muuten ratkaistu. 

Muistutuksen takia annettuun ratkaisuun ei voi hakea muutosta, mutta asia voidaan ottaa uudelleen käsittelyyn, mikäli asiassa ilmenee jotakin uutta. Muistutuksen käsittelyssä syntyneet asiakirjat säilytetään omana arkistonaan erillään potilasasiakirja-arkistosta. Mikäli muistutuksen käsittelyssä syntyneet asiakirjat sisältävät potilaan hoidon kannalta oleellista tietoa, ne voidaan liittää siltä osin potilasasiakirjoihin. 

Muistutuksen vastaanottaja, virka-asema ja yhteystiedot :

Pia Rantamäki, palvelualuejohtaja , pia.rantamaki@vakehyva.fi 

Kaisa Rajala, tehtäväaluepäällikkö, johtava ylilääkäri , kaisa.rajala@vakehyva.fi 

Maritta Korkiamäki, tehtäväaluepäällikkö , maritta.korkiamaki@vakehyva.fi 

Tarja Mietola-Koivisto, tehtäväaluepäällikkö, tarja.mietolakoivist@vakehyva.fi 

Sähköposti: kirjaamo@vakehyva.fi  

Postiosoite: Vantaan ja Keravan hyvinvointialue, Kirjaamo, PL 1000, 01301 VANTAA

Asiakkaan ja potilaan lakisääteisten palvelua koskevien suunnitelmien (esimerkiksi asiakas-, palvelu- tai hoitosuunnitelman) laadinnan, seurannan, toteuttamisen ja päivittämisen menettelytavat:

Yksikössä toteutetaan potilaan hoitopolkua, joka sisältää seuraavia kokonaisuuksia: Potilaan tulotilanne, potilaaseen tutustuminen, oirehoidon ja hoidon suunnittelu, hoidon toteutus, hoidon seuranta ja arviointi, kotiutumisen/ jatkohoitoon siirtymisen valmistelu ja kotiin/ jatkohoitoon lähtö/ hyvä kuolema.

Hoitopolku suunnitellaan moniammatillisesti, jossa jokaisella ammattiryhmällä on omat tehtävänsä. Moniammatillisessa tiimissä käydään läpi toimintakykyä ja sen edistymisen seurantaa arkipäivisin. Lääkäri tapaa potilasta ma ja to tai ti ja pe, osaston kiertojärjestyksen mukaisesti. Läheisiin ja omaisiin ollaan yhteydessä sopimuksen mukaan.

8.2 Itsemääräämisoikeus

Asiakkaiden ja potilaiden itsemääräämisoikeuden toteutumisen varmistaminen:

Sairaalapalveluiden henkilökunta on ammatillisessa koulutuksessaan perehtynyt kyseisiin lakeihin ja ne käydään läpi myös perehdytyksessä. Epäasiallista kohtelua havaitessaan jokaisella on velvollisuus puuttua siihen ja tehdä siitä Haipro-ilmoitus. Lähijohtajat käsittelevät ilmoitukset ja puuttuvat epäkohtiin niitä havaitessaan.    

Epäasiallisen kohtelun, haittatapahtuman tai vaaratilanteen yhteydessä potilasta ja tarvittaessa hänen läheistään informoidaan tapahtuneesta, asia käsitellään lähijohtajan/-johtajien johdolla ja asia kirjataan potilasasiakirjoihin. Lisäksi tehdään ilmoitus haittatapahtuma- ja vahinkoilmoitusjärjestelmä HaiProon.   

Sairaalapalveluissa mahdollistetaan potilaiden itsemääräämisoikeuteen liittyvien asioiden toteutuminen toimintaympäristön mahdollistamissa puitteissa. Osastolla on myös kahden hengen huoneita, mikä ei mahdollista täydellistä yksityisyyttä. Samoin laitosolosuhteet rajoittavat potilaiden mahdollisuutta päättää vapaasti jokapäiväisistä toiminnoista; ruokailut ovat ajoitettuja, vuoroaan esimerkiksi wc- ja suihkutiloihin voi joutua odottamaan ja televisio- tai radiolaitteita ei ole saatavilla jokaiselle potilaalle omaan käyttöön.  

Sairaalapalveluihin on laadittu erillinen toimintaohje suojaamis- ja rajoittamistoimenpiteisiin liittyen, mikä löytyy intranetin työohjepankista.  

Palveluyksikön asiakkaan ja potilaan itsemääräämisoikeuden vahvistamiseksi laaditut suunnitelmat ja ohjeet sekä niistä vastaava henkilö:

Suunnitelmaa ei ole.

Asiakkaan ja potilaan itsemääräämisoikeuden rajoittamista koskevat periaatteet ja rajoitusten konkreettiset menettelytavat:

Sairaalapalveluihin on laadittu erillinen toimintaohje suojaamis- ja rajoittamistoimenpiteisiin liittyen, mikä löytyy intranetin työohjepankista. Ohje sisältää konkreettiset menettelytavat. Ohjeesta vastaa palvelualuejohtaja Pia Rantamäki.

8.3 Sosiaali- ja potilasasiavastaavien tehtävät ja yhteystiedot

Sosiaali- ja potilasasiavastaavien tehtävänä on muun muassa neuvoa terveydenhuollon potilaita, sosiaalihuollon ja varhaiskasvatuksen asiakkaita sekä heidän läheisiään, neuvoa ja tarvittaessa avustaa heitä muistutuksen teossa, neuvoa miten muun asian (esim. kantelun tai oikaisuvaatimuksen) saa vireille toimivaltaisessa viranomaisessa sekä tiedottaa potilaan ja asiakkaan oikeuksista. Lisäksi sosiaali- ja potilasasiavastaavien tulee seurata potilaiden ja asiakkaiden oikeuksien ja aseman kehitystä ja koota tietoa sekä laatia toiminnan vastuuhenkilön kanssa vuosittain selvitys toiminnan järjestäjälle.

Hyvinvointialueet ja Helsingin kaupunki järjestävät sosiaali- tai potilasasiavastaavien toiminnan julkisessa ja yksityisessä sosiaali- ja terveydenhuollossa, työterveyshuollossa sekä varhaiskasvatuksessa. HUS-yhtymä järjestää potilasasiavastaavien toiminnan järjestämässään ja tuottamassaan terveydenhuollossa.

Vantaan ja Keravan hyvinvointialueella toimii kaksi sosiaali- ja potilasasiavastaavaa; Clarissa Kinnunen ja Satu Laaksonen. Clarissa Kinnunen toimii asiavastaavien vastuuhenkilönä. Sosiaali- ja potilasasiavastaavat tavoittaa joko puhelimitse puhelinaikoina tai sähköpostitse. Ethän lähetä salaamatonta sähköpostia. Tapaamiset on sovittava aina etukäteen. Palvelu on maksutonta.

Sosiaali- ja potilasasiavastaavien puh. 0941910230 ja puhelinajat: 

Maanantaisin ja tiistaisin 12.00–15.00 

Keskiviikkoisin ja torstaisin 9.00–11.00 

Huom! Puhelinaikoja ei ole perjantaisin tai juhlapyhien aattoina. 

Sähköpostiyhteydenotot:

sosiaali-japotilasasiavastaava@vakehyva.fi

8.4 Asiakaspalaute

Säännöllisen palautteen kerääminen palveluyksikön palveluja saavilta asiakkailta ja potilailta, heidän omaisiltaan ja läheisiltään:

Vantaan ja Keravan hyvinvointialueella on käytössä asiakaspalautejärjestelmä QPro. Palautejärjestelmä on sosiaali- ja terveyspalvelujen jatkuvaa laadun seurantaa ja kehittämistä varten. QPro-asiakaspalautejärjestelmä tarjoaa sähköisen alustan asiakaspalautteiden keräämiseksi. Verkkosivujen kautta asiakkaiden ja omaisten on mahdollista antaa palautetta saamastaan sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusta. Myös työntekijä voi täyttää lomakkeen asiakkaan kanssa.    

Potilaat ja omaiset voivat tuoda esille havaitsemansa epäkohdat, laatupoikkeamat ja riskit suullisesti tai kirjallisesti. Suullisen palautteen voi antaa yksikössä keskustelemalla henkilöstön ja/tai sen lähijohtajien kanssa. Kirjallisen palautteen voi antaa paperilla yksiköissä olevaan palautelaatikkoon tai sähköisesti käytössä olevaan asiakaspalautejärjestelmään. Palautteet käsitellään ja niihin annetaan vastaus palautteen antajan niin halutessa 14 vuorokauden sisällä.  

Asiakkailta ja potilailta, heidän omaisiltaan ja läheisiltään saadun palauteen käsittely ja hyödyntäminen toiminnan kehittämisessä:

QPron kautta saatujen asiakaspalautteiden avulla seurataan asiakkaiden tyytyväisyyttä palveluihin sekä saadaan tietoa palveluiden laadusta ja kehittämistarpeista. QPron kyselylomake on muotoiltu THL:n asiakaspalauterakenne huomioiden, ja se tuottaa kansallisesti yhdenmukaista ja vertailtavaa laatutietoa Vantaan ja Keravan hyvinvointialueen palveluista.   

Hyvinvointialueen johtoryhmä käsittelee vuosittain konsernipalvelujen kokoaman asiakaspalauteyhteenvedon toimialojen saamasta asiakaspalautteesta ja kehittämistoimenpiteistä, joka viedään tiedoksi myös aluevaltuustolle. Sairaalapalvelujen johtoryhmä käsittelee asiakaspalauteraportin kehittämistoimenpiteineen osavuosikatsausten yhteydessä.  

Toimintayksikössä lähijohtaja nostaa asiakaspalautteista esille tulleet kehittämiskohteet henkilöstön tietoon yksikön kokouksissa. Yhdessä lähijohtajan johdolla kehittämiskohteet ja toimenpiteet käsitellään. 

8.5. Muistutusten käsittely

Muistutusten käsittelystä palveluyksikössä vastaa:

Yksikön lähijohtaja vastaa muistutuksen käsittelystä yksikössä. Lähijohtaja vastaa muistutuksen asiallisesta käsittelystä ja antaa kirjallisen vastineen siihen sekä selvityksen siihen, mihin toimenpiteisiin yksikössä on ryhdytty sen takia. 

Muistutusten käsittelyä koskevat menettelytavat:

Vastauksen muistutukseen antaa tehtäväaluepäällikkö Tarja Mietola-Koivisto, kun muistutus koskee yhtä tehtäväaluetta ja palvelualuejohtaja Pia Rantamäki, kun muistutus koskee kahta tai useampaa tehtäväaluetta. Sairaalapalveluista vastaukset annetaan kolmen viikon sisällä.   

Muistutuksista ilmi tulleiden epäkohtien tai puutteiden huomioon ottaminen:

Muistutukset otetaan esille yksikön henkilökunnan kanssa ja tehdään yhdessä kehittämistoimenpiteitä toiminnan laadun parantamiseksi.   

Omavalvontasuunnitelman säännöllinen raportointi ja julkaisu

VAKEtasoista seurantaa tehdään lisäksi kvartaaleittain laadun ja omavalvontaohjelman raportoinnissa, mikä julkaistaan internetsivuilla Omavalvonta | Vantaan ja Keravan hyvinvointialue (vakehyva.fi)

Omavalvontasuunnitelman toteutumisen seuranta, kehittämistarpeet ja toimenpiteet sekä ajankohta:

Tämä omavalvontasuunnitelman seurantaraportti käsittelee Katriinan sairaalan osasto 5 omavalvontasuunnitelman toteutumista ja sen seurantaa. Raportti kattaa ajanjakson 1.1-30.4.2025 ja sisältää tietoa toteutuneista toimenpiteistä, havaituista puutteista ja riskeistä, asiakaspalautteista, kehittämistoimista, henkilöstön osallistumisesta sekä mittareista ja seurannasta. 

Yksikön omavalvontasuunnitelman seuranta on sisällytetty Sairaalapalveluiden vuosikelloon ja seuranta toteutetaan sen mukaan. 

Omavalvontasuunnitelman hyväksyy ja vahvistaa toimintayksikön vastaavat johtajat Kati Äyri ja Hetti Kirves

Paikka ja päiväys    Vantaalla 15.11.2024                                                                                                                                                

Muutosloki (päivämäärä, päivittäjä ja keskeiset muutokset):  

Omavalvontasuunnitelman julkaisun 1.3.2024 jälkeen tehdyt päivitykset